« terug naar vorige pagina

Inschrijven

Wilt u zich inschrijven als patiënt in onze praktijk? U kunt zich inschrijven middels het invullen van dit formulier

Inschrijfformulier nieuwe patiënt

  • Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten. Bij inschrijving in de praktijk dient u zich te kunnen legitimeren met een geldig legitimatiebewijs. In verband met de administratieve verwerking wordt er een kopie van uw legitimatiebewijs gemaakt. Na verwerking wordt deze kopie vernietigd conform de richtlijnen van de wet.

  • Hoofdverzekerde

  • Partner